• 港臺神算论坛www.smhlhc1.com2019年临床执业医师一年两试高频考
    发布日期:2019-10-25 01:03   来源:未知   阅读:

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  化脓性脑膜炎是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症,港臺神算论坛www.smhlhc1.com,部分患者病变累及脑实质。本病是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。

  引起本病的化脓性细菌很多,但2/3以上患儿是以脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌3种细菌引起。2个月婴儿和新生儿以及原发性或继发性免疫缺陷者以革兰阴性杆菌(大肠杆菌多见)和金黄色葡萄球菌脑膜炎。2个月婴儿~12岁儿童以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等为主;12岁小儿则以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。

  致病菌可通过多种途径侵入脑膜:①最常见的途径是通过血流,即菌血症抵达脑膜微血管;②邻近组织器官感染,如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜;③与颅腔存在直接通道,如颅骨骨折、神经外科手术等。

  1.好发人群90%的化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童,1岁以下是患病高峰年龄,流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎多集中在2个月~2岁儿童。

  2.起病特点 大多急性起病,部分患儿病前有上呼吸道或胃肠道感染病史。脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎有时伴有关节痛。

  (1)感染中毒及急性脑功能障碍症状:包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重,患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。可出现反复全身或局限性惊厥发作。脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克。

  (2)颅内压增高表现:包括头痛、呕吐,婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时,则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。

  (3)脑膜刺激征:以颈项强直最常见,其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

  ①体温可高可低或不发热,甚至体温不升;②颅内压增高表现可不明显,幼婴不会诉头痛,可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离;③惊厥可不典型,如仅见面部、肢体局灶或多灶抽动、局部或全身性肌痉挛,或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作;④脑膜刺激征不明显。⑤新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病,常缺乏典型症状和体征。

  1.脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型改变是:压力增高;外观混浊甚至呈脓样(似米汤样);白细胞总数显著增多,1000×106/L;分类以中性粒细胞为主;蛋白质含量增多。糖含量显著降低。涂片革兰染色检查致病菌简便易行,检出阳性率甚至高于细菌培养。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。

  (4)血清降钙素原:可能是鉴别无菌性和细菌性脑膜炎的特异和敏感的指标之一,血清降钙素原0.5ng/ml提示细菌感染。

  1.硬脑膜下积液 硬膜下积液主要发生在1岁以下婴儿。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。

  临床特点为:①凡经化脑有效治疗48~72小时后脑脊液有好转,但体温不退或体温下降后再升高;②或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥;③病程中出现进行性前囟饱满或前囟隆起,颅缝分离,头围增大或颅内压增高等症状。

  头颅透光检查和CT扫描可协助诊断,但最后确诊,仍有赖于硬膜下穿刺放出积液,同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查,与硬膜下积脓相鉴别。正常婴儿硬膜下积液量不超过2ml,蛋白定量小于0.4g/L。

  2.脑室管膜炎 多见治疗延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退,频繁惊厥,甚至呼吸衰竭,意识障碍不改善,进行性加重的颈项强直甚至角弓反张,脑脊液始终不能恢复正常,以及CT见脑室扩大时,需考虑本症。确诊依赖于侧脑室穿刺,取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难,病死率和致残率高。

  3.抗利尿激素异常分泌综合征 炎症累及神经垂体致抗利尿激素过量分泌,导致低钠血症和血浆低渗透压,可加剧脑水肿,致惊厥和意识障碍加重,或直接发生低钠性惊厥。

  4.脑积水 脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍所致。常见于治疗不当或延误治疗的病人,尤其多见于新生儿和小婴儿。发生脑积水后,患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作,头颅进行性增大,颅缝分离,前囟扩大饱满,头颅破壶音和头皮静脉扩张,头颅CT显示脑室系统扩大。

  男孩,10个月,诊断流感嗜血杆菌脑膜炎,经抗生素治疗1周后,病情好转,体温正常,近2天又出现发热,抽搐,前囟饱满,颅缝分离,应首先考虑的诊断是

  早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热,并反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿,均应注意本病的可能性,应进一步行脑脊液检查以确立诊断。

  注意:对有明显颅内压增高者,腰穿前可先快速静脉滴注甘露醇,半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺,以防腰穿后发生脑疝。

  1.用药原则 选择对病原菌敏感且药物易透过血脑屏障的药物。急性期静脉给药。做到早期、足量、足疗程、联合用药。

  2.病原菌未明确前的抗生素选择 选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主张选用头孢曲松钠或头孢噻肟治疗,效果不明显可联合使用万古霉素,对-内酰胺药物过敏的患儿可改用氯霉素。

  4.用药疗程 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎10~14日,脑膜炎球菌者7日。金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应3周以上。若有并发症,还应延长。

  5.停药指征 临床症状消失;热退一周以上;脑脊液细胞数20×106/L,均为淋巴细胞;蛋白质及糖恢复正常。

  可抑制多种炎性因子的产生,降低血管通透性,减轻脑水肿,降低颅内压。主张在使用抗生素的同时加用地塞米松,一般连续用2~3日,过长使用并无益处。

  ①控制惊厥,可选用地西泮、等药物;②监测生命体征,颅高压时应用甘露醇等;③控制高热;④维持水、电解质、酸碱平衡。

  1.硬膜下积液 少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时,应作硬膜下穿刺放出积液,放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺,大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者,需外科手术引流。

  3.抗利尿激素异常分泌综合征 脑性低钠血症确诊后用3%盐水12ml/kg缓慢滴注,可提高血钠10mmol/L。

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